Le soussigné                                                          certifie le présent Rôle véritable
montant de la somme de.................................................accordée au ..................
personnes y dénommées pour faire le voyage de .........................................................

Fait a                                                   

Vu par nous Commissaires des Classes, les   Trente huit ..........................................  . 
dénommées au Rôle ci-devant, permis a    MM Leblanc et Sire de s'en servir pour le ......  
voyage de Terre Neuve  ..................aux conditions portées par la soumission.                    

              Fait triple àu Croisic           le      Mai   .......... mil ....1830         ..................                .................

Je soussigné, Trésorier des invalides de la Marine de ce port, reconnais avoir reçu de        
Mr Leblanc, armateur du Brick "Le Théodore"          , la somme de ..................     .........  
pour les trois centimes pour franc de la somme de..........................................................
équipage pour le voyage de Terre-Neuve.                                                                        
Fait à u Croisic........Le ................Mai 1830