Je soussigné    C apitaine                                                     certifie le présent Rôle véritable
montant de la somme de......        ...........................................accordée au        ...........
personnes y dénommées pour faire le voyage du banc Terre Neuve    soumettent ..................

Fait a                                                                                                                                

Vu par nous Commissaires des Classes, les                      .......................................  . 
dénommées au Rôle ci-devant, permis a                                                               ......  
voyage du banc Terre Neuve  ..................aux conditions portées                           .                    

              Fait triple à                                       le        .......... mil ....         ..................                .................

Je soussigné, Trésorier des invalides de la Marine de ce port, reconnais avoir reçu de        
                                                                           , la somme de ..................     .........  
pour les trois centimes pour franc de la somme de..........................................................
                     .                                                                        
Fait à                              ...Le ................18